Ετήσια Δήλωση

ΕΤΗΣΙΑ ΔΗΛΩΣΗ

Μέλους Τακτικού Μητρώου έτους 2023

Σύμφωνα με το άρθρο 296 του Ν.4512, ΦΕΚ α' 5/17,0,2018

Προσωπικά Στοιχεία

Όνομα

Επώνυμο

Όνομα Πατρός

Όνομα Μητρός

Α.Μ. Ι.Σ.Ρ.

Τόπος Γέννησης

Εθνικότητα

Οικογενειακή Κατάσταση

Α.Δ.Α.Τ.

ΑΜΚΑ

Ημερομηνία Γέννησης

Υπηκοότητα

ΑΦΜ / ΔΟΥ

Ημερομηνία Έκδοσης Α.Δ.Τ.

Στοιχεία Επικοινωνίας

Παρακαλώ συμπληρώστε τα στοιχεία επικοινωνίας σας.

Διεύθυνση Οικίας

Διέυθυνση

Πόλη

T.K.

Χώρα

Τηλέφωνο Κατοικίας

Κινητό Τηλέφωνο

Website

Τίτλοι Σπουδών

Ειδικότητα

Μεταπτυχιακός Τίτλος

Εξειδίκευση

Διδακτορικός Τίτλος

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ

ΙΑΤΡΟΙ ΕΣΥ - ΕΜΜΙΣΘΟΙ ΙΑΤΡΟΙ - ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΙ ΙΑΤΡΟΙ

Υπηρετώ στην παρακάτω Υγειονομική Δομή / Υπηρεσία

Φορέας Εργασίας

Τηλέφωνο Εργασίας

Διευθυνση

Πόλη

Τ.Κ.

Υπηρετώ στην ανωτέρω Υγειονομική Δομή ως:

Κλινική / Τμήμα / Εργασιακή Σχέση / Βαθμός:

ΑΥΤΟΑΠΑΣΧΟΛΟΥΜΕΝΟΙ ΙΑΤΡΟΙ / ΙΔΙΩΤΙΚΟΙ ΦΟΡΕΙΣ ΠΑΡΟΧΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ Π.Φ.Υ.

Ασκώ το ιατρικό επάγγελμα ως ελέυθυερος επαγγελματίας ιατρός στην περιοχή ευθύνης του Ι.Σ.Ρ.:

Κοινή Βεβαίωση Λειτουργίας

Βεβαίωση Λειτουργίας με απλή συστέγαση

Πολυιατρείο

Με τους παρακάτω Ιατρούς (αναγράφεται ονοματεπώνυμο και ειδικότητα)

Ονοματεπώνυμο / Ειδικότητα

Έκδοση Βεβαίωσης Λειτουργίας

Ι.Σ.Ρ.

Περιφέρεια Νοτίου Αιγαίου

Διατηρώ Ιατρείο πρίν το 2001

Αριθμός & Ημερομηνία Βεβαίωσης Λειτουργίας

Αριθμός	Ημερομηνία

Στοιχεία Επαγγελματικής Έδρας Ιδιωτικού Ιατρίου

Διευθυνση

Πόλη

Τ.Κ.

Τηλέφωνο

FAX

Παρέχω τις ιατρικές υπηρεσίες μου με Δ.Π.Υ.:

Σε φυσικό πρόσωπο

Σε νομικό πρόσωπο

ΜΕ ΠΑΓΙΑ ΑΝΤΙΜΙΣΘΙΑ

ΚΑΤ' ΑΠΟΚΟΠΗΝ

ΑΝΑ ΕΠΙΣΚΕΨΗ

Ποσό

ΕΠΩΝΥΜΙΑ / ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ / ΤΗΛΕΦΩΝΟ:

Ειδικό Μητρώο

Είμαι εγγεγραμμένος/η στο Ειδικό Μητρώο και παρέχω τις ιατρικές μου υπηρεσίες στην περιφέρεια του ιατρικού συλλόγου (εκτός απο τον Ι.Σ.Ρ.):

Άλλος ιατρικός σύλλογος

Column 1

Ηλεκτρονική Συνταγογράφηση

Έχω πιστοποιηθεί στην ηλεκτρονική συνταγογραφηση

Έχω σύμβαση με:

Ε.Ο.Π.Υ.Υ.

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΣΥΓΚΟΙΝΩΝΙΩΝ

ΆΛΛΟ

ΑΛΛΟ

Προσωπικά Στοιχεία

Στοιχεία Επικοινωνίας

Τίτλοι Σπουδών

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ

ΑΥΤΟΑΠΑΣΧΟΛΟΥΜΕΝΟΙ ΙΑΤΡΟΙ / ΙΔΙΩΤΙΚΟΙ ΦΟΡΕΙΣ ΠΑΡΟΧΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ Π.Φ.Υ.

ΑΝΕΡΓΟΙ ΙΑΤΡΟΙ: