Ετήσια Δήλωση

Ετήσια Δήλωση Μέλους Μητρώου Ιατρικών Εταιρειών

Στοιχεία Ιδιωτικού Φορέα Παροχής Υπηρεσιών Π.Φ.Υ. Νομικού Προσώπου

Επωνυμία

Διακριτικός Τίτλος

Α.Φ.Μ.

Δ.Ο.Υ.

Αριθμός ΓΕΜΗ

Διέυθυνση

Διεύθυνση

Αριθμός

Πόλη

Περιοχή

Τ.Κ.

Τηλέφωνο

Website

Προσωπικά Στοιχεία Νόμιμου Εκπροσώπου

Όνομα

Επώνυμο

Όνομα Πατρός

Όνομα Μητρός

Ημερομηνία Γέννησης

Τόπος Γέννησης

A.M.K.A.

Α.Δ.Α.Τ.

Διεύθυνση Κατοικίας

Α.Φ.Μ.

Ημερομηνία Έκδοσης Α.Δ.Α.Τ.

Τ.Κ.

Δ.Ο.Υ.

Αρχή Έκδοσης Α.Δ.Α.Τ.

Πόλη

Τηλέφωνο Κατοικίας

Κινητό Τηλέφωνο

Website

Σε περίπτωση που η Δήλωση αφορά υποκατάστημα συμπληρώνονται και τα παρακάτω στοιχεία:

Διεύθυνση

Address Line 1

Address Line 2

City

Zip Code

Τηλέφωνο

Website

Είδος Ιδιωτικού Φορέα Υπηρεσιών Π.Φ.Υ.

Βεβαίωση Λειτουργείας Ιδιωτικού Φορέα στην περιοχή ευθύνης του Ι.Σ.Ρ.

Αριθμός Πρωτοκόλλου / Ημερομηνία Έκδοσης	Αριθμός Φακέλου Ι.Σ.Ρ.

Αριθμός Επιστημονικά Υπεύθυνων Ιατρών

Αριθμός Εργαζομένων Ιατρών

Ονομαστική Κατάσταση Επιστημονικά Υπευθύνων Ιατρών

Ονοματεπώνυμο	Ειδικότητα	Μητρώο

Ονομαστική Κατάσταση Εργαζομένων Ιατρών

Ονοματεπώνυμο	Ειδικότητα	Μητρώο

Όροι

Σε περίπτωση οποιασδήποτε μεταβολής των ανωτέρω στοιχείων, υποχρεούμαι ώς νόμιμος εκπρόσωπος του φορέα, να το δηλώσω στον Ι.Σ.Ρ. εντός δέκα (10) ημερών από την ημέρα της μεταβολής τους.